18 avril 2024
L’Hôpital de Sept-Îles ne sait pas ce qui s’est passé pour qu’un instrument servant à faire des biopsies soit mal désinfecté et mette à risque 89 patients. Qui plus est, ce n’est pas la première fois que l’établissement doit gérer une situation du genre.
L’Hôpital de Sept-Îles possède trois cystoscopes. C’est un appareil qui sert à faire une biopsie de la prostate. À la fin de la journée, les trois appareils subissent un processus de désinfection rigoureux.
Jusqu’au 7 novembre 2018, il n’y avait pas de problème. Il n’y a pas eu plus de trois patients par jour pour subir l’examen. Trois patients, une machine de disponible pour chacun des patients. Pas besoin de désinfecter avant la fin de la journée.
Lorsqu’un quatrième patient a eu besoin du soin dans la même journée, il y a eu une faille dans la procédure.
En mars dernier, un des préposés chargés de faire la technique de désinfection a posé une question sur la façon de faire. À la lumière son questionnement, l’hôpital a réalisé que la technique appliquée depuis toutes ces années n’était pas conforme.
« Il y a quelqu’un quelque part qui a décidé de ne pas envoyer les cystoscopes et de faire une autre technique, mais on ne sait pas qui a donné cette information-là et depuis quand », a expliqué Nathalie Tremblay, gestionnaire de risque au CISSS Côte-Nord.
Malgré l’investigation en cours, la gestionnaire n’est pas convaincue que l’on connaîtra un jour ce qui s’est réellement passé. Le contexte de pénurie de main-d’œuvre dans les hôpitaux n’aide pas.
« On manque de personnel, on change constamment de personnel. Pour la formation, s’assurer que tout le monde est à niveau et qu’ils ont la formation, c’est un défi », a admis Mme Tremblay.
Du déjà-vu
Le même genre de problème a été mis en lumière en 2018, dans le département d’ORL de l’hôpital. On a dû passer des tests de dépistages préventifs à 392 patients qui avaient subi un examen avec un nasopharyngoscope. L’appareil permet de visualiser ou traiter nez, gorge, pharynx et larynx.
« On a appris depuis, on a fait de la formation. Est-ce qu’il nous reste encore des démarches à faire…assurément », a dit Mme Tremblay.
Un gestionnaire vient d’être nommé en Unité de retraitement de dispositifs médicaux (URDM). Il sera chargé de faire des suivis des audits à tous les endroits de l’hôpital où de la désinfection est pratiquée.
Les procédures de désinfections sont actuellement faites par un préposé. L’hôpital souhaiterait créer un poste plus spécialisé pour la tâche.
« On veut travailler un poste de préposé à la stérilisation en exigeant la formation pour avoir des gens qui sont alertes aux événements qui pourraient causer préjudice aux usagers », indique la gestionnaire de risque.
La formation dure environ 2 ans, selon Nathalie Tremblay. Des cystoscopes supplémentaires ont été achetés. La plage horaire est maintenant faite pour avoir un délai entre les patients et permettre la stérilisation du matériel.
Est-ce que la gestionnaire aurait assez confiance pour envoyer un membre de sa famille passer un examen à l’Hôpital de Sept-Îles ? Elle souligne que malgré le rappel des 89 patients, le risque de contamination est considéré faible à modéré.
« La majorité de la charge virale a été enlevée. On attache les culottes avec des bretelles et on veut être certains qu’il n’est rien arrivé à nos usagers. Ce n’est jamais plaisant. On est conscients que pour les usagers, ça peut être très anxiogène, mais on préfère suivre les recommandations compte tenu que nous n’avons pas fait le processus au complet », a-t-elle répondu.
À la suite de l’événement similaire de 2018 en ORL, sur 392 usagers rappelés, aucun n’avait été contaminé.
